Antrag auf Kostenerstattung für probatorische Sitzungen

Absender

Name

Anschrift

Krankenkasse (Sachbearbeiter)

Anschrift

Antrag auf psychologische Psychotherapie und Kostenerstattung nach § 13 Absatz 3 SGB V

(Name und Geburtsdatum)

Versichertennummer: 

Sehr geehrte Damen und Herren (bzw. Name des Sachbearbeiters),

hiermit beantrage ich probatorische Sitzungen im Kostenerstattungsverfahren für mich (meinen Sohn/ meine Tochter (Name)) bei Frau Mazerat-Khaikin,  Ricarda-Huch-Str-36 14480 Potsdam. 

Frau Mazerat-Khaikin ist Dipl.-Soziologin, Kunsttherapeutin, Psychotherapeutin (nach HPG), Psychologischer Beraterin, zertifizierte Entspannungspädagogin, kassenanerkannte Seminarleiterin für Stressbewältigung im Alltag, Autogenes Training (AT) und Progressive Muskelrelaxation (PMR) für Erwachsene und Kinder. Sie verfügt über die Erlaubnis zur berufsmäßigen Ausübung der Heilkunde ohne Bestallung, erteilt vom Gesundheitsamt Potsdam am 28.11.2011. Sie ist Mitglied des Verbandes freier Psychotherapeuten.

Der beiliegenden Liste können Sie entnehmen, dass ich bereits mehrere Psychotherapeuten mit Kassenzulassung kontaktiert habe, bei denen aber zurzeit kein Psychotherapiebeginn möglich ist. Frau Mazerat-Khaikin kann die Behandlung sofort beginnen. 

Eine Dringlichkeitsbescheinigung des Kinderarztes/ Hausarztes/ Psychiaters liegt diesem Schreiben bei, der eine dringende ambulante Psychotherapie empfiehlt.

Ich bitte um positiven Bescheid und verbleibe mit freundlichen Grüßen.  

Mit freundlichen Grüßen

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Ort, Datum Unterschrift